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团体意外险赔付主体界定:保险金归个人,企业截留属违法

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在实际生活中,一些企业误以为为员工投保了团体意外险后,保险赔偿金可以由公司支配甚至用于抵扣公司赔付金额,这种观念不仅错误,更可能构成违法行为。

一、团体意外险的本质与保障范围

团体意外险,全称为团体意外伤害保险,是以团体方式投保的人身意外保险。它的保障范围主要包括意外身故、意外医疗、意外残疾等。当被保险人在保险期间内发生意外事故,并自事故发生之日起180天内因该事故导致身故或残疾,保险公司将按照保险合同约定给付保险金。

团体意外险不同于雇主责任险。雇主责任险的保障对象是雇主,保险公司向雇主支付赔偿金,然后由雇主将这笔钱转给雇员,目的是减轻雇主的经济负担。而团体意外险的保障对象是员工个人,是一种以团体方式投保的人身意外保险,其主要目的是为团体成员提供意外伤害保障。

二、保险金归属的法律界定

根据《中华人民共和国保险法》第三十九条第二款规定,投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人这意味着,雇主为雇员投保团体意外险,赔付款项理应支付给被保险人(员工)或其指定的近亲属,而不是企业。

实践中,团体意外险的赔付对象主要是个人,即被保险人本人。当团体成员遭受意外伤害并符合保险合同约定的条件时,保险公司将向该成员支付赔付款项。

尽管有些保险合同可能约定将赔付款项直接支付给单位,但根据法律规定,企业作为投保人无权成为受益人。即使因系统限制等客观原因需将赔偿款转入公司账户,也必须取得员工的书面授权,并在收到款项后及时转交。

三、企业截留保险金的违法性

企业截留团体意外险保险金的行为侵犯了员工的合法权益。依照《民法通则》第一百一十七条第一款的规定,截留保险金的公司应返还保险公司给付的保险赔偿金。

团体意外险并非雇主责任险,不能完全免除雇主自身的赔偿责任。员工通过理赔获得保险金后,仍有权请求雇主承担相应赔偿责任。对于团体意外险中明确针对医药费等实际发生的费用,应适用损失填平原则,可在认定雇员的损失中予以扣减。但这不等于企业可以直接截留保险金。

企业截留保险金可能面临以下法律风险:员工向当地劳动监察大队投诉,要求企业限期支付;向银保监会举报保险公司违规操作;直接提起民事诉讼,主张赔偿金及利息损失。

四、实时案例分析

保险公司拒赔被法院驳回

2021年,某制造企业为员工投保了团体意外险。2022年,员工王先生在车间工作时不慎滑倒,导致八级伤残。保险公司以“投保时提交的员工名单中王先生的岗位类别与实际不符”为由拒赔。

法院判决保险公司向企业支付保险金34万元,并承担诉讼费用。此案例表明,保险公司不得以非实质性瑕疵为由拒绝赔付。

交通事故快速理赔

2025年5月,客户李先生在回工厂途中不幸被电动三轮车撞倒,伤势过重抢救无效身故。人保寿险邯郸市中心支公司在收到申请后,迅速启动理赔流程,仅两天便完成所有理赔审核工作,将30万元保险金足额赔付客户家属。

结语:

团体意外险与工伤保险存在本质区别:团体意外险是商业保险,赔付对象仅为被保险人个人;工伤保险是社会保险,其赔偿范围包含医疗费、伤残津贴等,二者并行不悖。企业不得以“已购团体险”为由拒缴工伤保险。

企业需要明确的是,为员工购买保险的目的在于分担风险责任,而不是提高雇员福利。通过保险公司向雇员支付保险金代替其作为雇主应支付的赔偿款,是企业为自己和雇员提供安全保障,转嫁风险的方式。


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