国家金融监督管理总局近期发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》明确提出，到2030年，团体健康保险和个人健康保险协同发展，满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局基本形成。
这一政策指引为我国健康保险市场描绘了清晰的发展蓝图。随着健康中国战略的深入实施，团体与个人健康险的协同互补正成为构建多层次医疗保障体系的关键一环。
一、政策新导向：健康保险迎来高质量发展机遇期
金融监管总局在《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》中系统规划了健康保险的发展路径，为团体与个人健康险的协同发展提供了制度保障。
这份指导意见是贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》的具体举措，旨在进一步提升健康保险服务保障水平。
健康保险作为为被保险人因健康原因或医疗行为导致的财务损失提供保障的险种，正在国家健康保障体系中扮演越来越重要的角色。
数据显示，2024年我国商业健康保险保费收入合计近万亿元，2025年上半年保费收入达6223亿元，近十年年均增速约20%，累计支付赔款2.6万亿元。
目前积累了超过2.5万亿元的长期责任准备金，成为人民群众未来健康保障的坚实储备。
二、现实挑战：健康保险发展的瓶颈与痛点
健康保险在快速发展的同时，也面临一系列阶段性问题和挑战。
金融监管总局相关司局负责人指出，当前健康保险存在“产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够”等突出问题，制约了服务保障水平的提升。
从行业层面看，风险管控与数据获取是制约健康保险可持续发展的难点。
保险定价依赖精算模型，但关键的健康、医疗和理赔数据多由医保部门或第三方掌握，保险公司难以获取完整数据，导致产品设计、定价和风控不精准。
从宏观层面看，商业健康保险在国家医疗保障体系中的定位尚不清晰。随着医疗费用上涨、医保基金压力加大，急需明确其战略地位，加强政策支持，真正发挥其保障作用。
三、协同蓝图：团体与个人健康险的互补发展
在金融监管总局的规划中，团体健康保险与个人健康保险的协同发展是构建多层次健康保障市场的关键。
团体健康险是由企业为员工统一购买的商业健康保险，具有风险池大、核保宽松、性价比高的特点，能够提供基础性、共性化的医疗风险保障。
个人健康险则是个人根据自身需求购买的保险，具有个性化强、保障深度高的特点，能满足个人独特和高层次的健康保障需求。
二者协同发展，可以形成“基础保障+个性补充”的良性互动格局。
上海在探索医保商保协同发展方面走在了前列。今年8月，上海七部门联合发布的“18条”措施明确提出，重点支持发展团体健康险业务。
团体健康险是健康保险的成熟经营领域，历经多年发展，目前以模块化、定制化的企业补充医疗保险为主。
团体投保方式不仅在覆盖既往症、慢病人群，解决逆选择问题上具有天然优势，还能扩大筹资规模，提高管理效率，在产品形态及责任设计上也相对更为灵活。
四、 四大险种：分类施策推动全面覆盖
《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）分别对健康保险的四大类险种——商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险的发展重点进行了规划。
1.商业医疗保险
构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。
《指导意见》首次提出，支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。业内人士分析，开展个人账户式长期医疗保险业务的目的是鼓励居民尽早为自身健康保障做好准备，做到“早规划、多投入、持续积累”。
2.商业长期护理保险
积极对接居家护理、社区护理和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的保险服务。
《指导意见》还提出，全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。该项业务此前为试点，现已调整为常态化经营。
3.失能收入损失保险
扩大失能收入损失保险覆盖人群范围，为因疾病或意外导致失能的人群提供收入损失补偿。
4.疾病保险
结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务。
五、 创新亮点：健康保险产品的突破与变革
《指导意见》中出现了诸多新概念和新提法，为健康保险市场带来了创新活力。
分红型长期健康险首次被提及，引起了市场广泛关注。首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中分析，传统健康险是纯粹的消费型产品，无现金价值积累。
分红型长期健康险在提供基础疾病保障的同时，赋予了保单一定的储蓄和投资属性。
“部分消费者对保险的理解是如果没有获得保险赔付，保费就白交了。允许保险公司开发分红型长期健康保险，能够缓解这部分消费者对于‘保费白交’的顾虑，提升长期保障的吸引力。”李文中解释称。
个人账户式长期医疗保险是另一个创新点。未来，该账户可以对接广泛的健康服务场景，涵盖医疗服务、药品购买以及康复护理等相关项目。
同时，《指导意见》支持监管评级良好的健康保险公司，试点提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售。
六、健康管理：从“事后赔付”到“事前预防”
《指导意见》明确，推动健康保险与健康管理融合发展，构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系。
支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。
根据现行监管规定，健康管理服务成本合计不得超过净保费的20%。突破这一上限，有利于拓展健康管理服务能力和服务深度。
七、监管保障：规范市场秩序，守护消费者权益
《指导意见》在加强健康保险监管方面提出了具体要求，包括强化监管引领、规范市场秩序、查处违法违规行为。
金融监管总局强调，将健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化健康保险独立核算财务规则。
强化健康保险产品监管，督促保险公司依法合规设计产品，公平合理确定费率。
在规范市场秩序方面，将引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系。督促保险公司强化投诉源头治理，加大投诉处理力度。
《意见》强调查处违法违规行为。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。
数据显示，我国商业健康保险保费收入在2025年上半年已达6223亿元，近十年年均增速约20%，展现出强劲的发展势头。
随着团体与个人健康险协同发展政策的落地，一个更加完善的多层次健康保障体系正在加速形成，将为不同年龄、不同收入、不同健康状况的民众提供更加全面、多元的健康保障选择。
未来，健康保险不再仅仅是事后的财务补偿，而是贯穿预防、管理、治疗、康复全过程的健康伙伴。
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